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烦闷症认知病症评价与干涉干与专家共鸣
作者: 中华医学会 / 882次浏览 时候: 2021年1月16日
来历: 标签: 烦闷症
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中华医学会精力医学分会烦闷妨碍研讨合作组. 烦闷症认知病症评价与干涉干与专家共鸣 [J] . 中华精力科杂志,2020,53 (05): 369-376. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-20200410-00177

择要

认知病症是烦闷症的罕见病症,在烦闷爆发或减缓期普遍存在,影响患者的预后和功效规复。但是,在临床实际中,对烦闷症认知病症,出格是评价与干涉干与方面的正视水平还不够。是以,中华医学会精力医学分会烦闷妨碍研讨合作组构造业内专家,在综合评价最近几年国际外相干文献的根本上,参考指南,连系临床实际,编写此共鸣,期望为泛博临床大夫供给鉴戒和赞助。

烦闷症(major depressive disorder)是烦闷妨碍中最为罕见而典范的亚类,其临床表现多样,罕见的病症首要包罗感情病症、躯体病症和认知病症3个维度[1, 2]。此中,认知病症首要表现为履行功效、注重力、影象力、信息加工速率等方面的功效受损[2],是影响功效转归的首要身分[3]。认知病症在烦闷症的病程中延续存在,可显现于烦闷症烦闷爆发先驱期、急性爆发期(产生率76.9%~94.0%)及减缓期(产生率32.4%~44.0%)[2, 4, 5],不只会影响抗烦闷药医治的有用率和治愈率,增添烦闷症复燃、复发的危险,还会致使局部烦闷症患者没法规复到普通社会功效,进而构成庞大的社会及经济承担[6, 7]。

国际外权势巨子指南均夸大,烦闷症医治的方针是取得临床治愈,改进功效侵害,进步糊口品质[8, 9, 10],这就请求烦闷症医治必须周全正视包罗感情、躯体和认知在内的一切病症维度。但是在临床实际中,对烦闷症认知病症的正视水平依然不够,一方面是不能实时辨认和精确评价认知病症,另外一方面是不能挑选有用的药物和非药物医治手腕停止初期和全程干涉干与[11]。是以,由中华医学会精力医学分会烦闷妨碍研讨合作组牵头构造业内专家编写此共鸣,旨在进步泛博临床大夫对烦闷症认知病症的存眷与诊治水平。


一、烦闷症认知病症的临床表现

烦闷症认知病症的产天生长触及心思身分、社会身分、相干脑区布局和功效、遗传身分、神经递质、神经免疫炎症和神经内排泄等多个方面,其机制较庞杂[12]。今朝临床研讨首要集合在履行功效、注重力、影象力和信息加工速率4个方面[2](见表1)。

烦闷症患者履行功效受损首要表现为认知矫捷性降落,转换及反映按捺才能受损,决议打算及使命办理才能降落,或表现为迟延偏向,缺少自傲;患者在实现打算、做决议、分类转换使命和触及信息清算及推理的使命时表现较差[2]。注重力受损首要表现难堪以集合注重力,和(或)难以保持注重力,影响患者的使命、进修。患者常自述“看不了书”“使命时老是出神”“轻易专心”等[2]。影象妨碍能够或许影响说话提早影象、视觉空间影象、说话和长程影象、使命影象、说话进修与影象等,详细的烦闷症患者所表现出的影象妨碍能够或许会有所差别[13],常表现为短时候影象受损,较着忘记[2]。信息加工速率减慢首要表现为自感大脑浑沌不清,反映减慢;研讨显现,烦闷症患者精力勾当技能和精力勾当速率相较于安康对比均有较着降落[14]。

烦闷症认知病症可表现出本质性、状况性或瘢痕性的特色[2, 15]:某些认知病症的成长轨迹与感情病症并不不合,可自力于感情病症,具备本质性特色,如履行功效和注重力;有的认知病症跟着感情病症的变更而转变,具备状况性特色,如影象和信息加工速率;另有一局部认知病症延续到烦闷症减缓期,并跟着烦闷爆发次数增添而减轻,具备瘢痕性特色,如注重力与履行功效,出格是认知矫捷性[15]。初次爆发春秋小且屡次复发的患者常常陪同更多的认知残留病症[16],瘢痕性特色更经常利用于描写青少年及年青患者的认知病症。

烦闷症的认知侵害首要集合在以上4个认知范畴,而精力割裂症和双相妨碍则在更多的认知范畴有侵害;并且从严峻水平来看,精力割裂症侵害最重,双相妨碍次之,烦闷症绝对较轻[17]。老年聪慧(阿尔茨海默病)表现为停止性、周全的认知功效侵害,出格是以智能与影象的侵害为首要特色[18]。

二、烦闷症认知病症的评价

1. 认知病症的临床问诊:问诊评价是临床诊疗的关头关头。实时发明认知病症,起首离不开大夫耐烦详尽的问诊[19];利用问诊清单(见表2)能够或许使信息收罗公道、高效。同时,要注重扣问患者认知功效降落时候、降落水平和对社会功效的影响,以便必定进一步的认知评价或干涉干与计划。

2. 评价:烦闷症认知病症主、客观评价成果之间有能够或许显现不不合的趋向,要周全评价烦闷症患者的认知功效,需同时停止客观和客观认知丈量,或利用成套考试东西[20]。

(1)客观评价东西:客观认知评价东西中,认知功效缺点自评问卷(Perceived Deficit Questionnaire for Depression, PDQ-D)[21]、麻省总病院认知及躯体功效问卷(Massachusetts General Hospital Cognitive and Physical Functioning Questionnaire, MGH-CPFQ)[22]、不列颠哥伦比亚认知主诉问卷(British Columbia Cognitive Complaints Inventory, BC-CCI)[23]等3种已在烦闷症患者中停止了信效度考证(见表3)。此中,PDQ-D在国际烦闷症患者中实现了信效度查验[24]。

(2)客观评价东西:临床上可用于烦闷症患者的神尽心思认知评价东西较多,此中简略、易操纵的包罗但不限于:数字标记转换考试(Digit Symbol Substitution Test, DSST)、连线考试A(Trail Making Test-Part A, TMT-A)、连线考试B(Trail Making Test-Part B, TMT-B)和Stroop考试(Stroop Color-Word Test, SCWT)等[25],在烦闷症患者中经由过程考证并且信效度较好(中等效应量以上)的神尽心思认知评价东西[26, 27],见表4。神尽心思认知评价东西对评定者有必然请求,大都请求为接管过体系培训的医学或心思学背景的专业职员,并按照指点语标准化操纵。

(3)成套考试东西:在烦闷症的临床研讨中, 利用的成套考试东西包罗中文版精力割裂症认知功效评价成套考试[Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS) Consensus Cognitive Battery,MCCB)、剑桥主动化成套神尽心思测试(Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery, CANTAB)、认知药物研讨计较机评价体系(Cognitive Drug Research, CDR)、和THINC-it东西(THINC-integrated tool, THINC-it)等 [27]。前3个成套考试也普遍用于其余神经精力疾病的认知评价,THINC-it特地用于烦闷症认知评价,在烦闷症认知评价范畴利用的研讨绝对较多,在国际外研讨中有较好的信效度[28]。国际研讨发明其客观考试信效度均很好,客观考试效标效度较好,重测信度稍低;测查注重力和信息加工速率的挑选反映时候和数字标记转换考试能较好辨认烦闷患者的认知侵害[29]。

(4)其余评价东西:烦闷症患者认知病症会影响患者的糊口品质、进修和使命才能,经常利用于评价患者糊口品质和功效的东西备:糊口品质和对劲度问卷(Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire, Q-LES-Q)、欧洲五维度安康量表(EuroQoL 5-Dimension Questionnaire, EQ-5D)、医疗终局研讨36项或12项简版问卷(Short-Form Health Survey, SF-36/SF-12)、席汉残疾量表(Sheehan Disability Scale, SDS)、使命效力及勾当才能侵害问卷(Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire, WPAI)、使命限定查询拜访问卷(Work Limitations Questionnaire, WLQ)、圣地亚哥基于使命的糊口才能考试(UCSD Performance-based Skills Assessment, UPSA)等[30]。

三、烦闷症认知病症的干涉干与

1. 药物干涉干与:能够或许改进烦闷症认知病症的药物首要经由过程影响细胞旌旗灯号、神经可塑性(如树突棘构成、永劫程加强和永劫程按捺)、神经收集同步、转运体开释等阐扬感化,其能够或许的靶点包罗但不限于:儿茶酚-O-甲基转移酶、α2A/2C肾上腺素受体、去甲肾上腺素转运体、5-羟色胺1A受体、5-羟色胺4受体、组胺H3受体、谷氨酸α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异图片唑丙酸(α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid,AMPA)受体、代谢性谷氨酸受体5、γ-氨基丁酸A受体、腺苷A2A受体、脑源性神运营养因子受体、磷酸二酯酶4D、卵白激酶Cε、糖原分解酶激酶-3β等[31]。

(1)抗烦闷药:认知病症是烦闷症患者首要的未被知足的医治须要。最近几年来,对现有抗烦闷药对烦闷症认知病症改进成果的研讨证据愈来愈多,触及的药物包罗传统的三环类抗烦闷药(tricyclic antidepressants, TCAs),挑选性5-羟色胺再摄取按捺剂(selective serotonin reuptake iInhibitors, SSRIs),挑选性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取按捺剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs)和伏硫西汀等新上市的多形式抗烦闷药[26]等。

TCAs对烦闷症认知病症的改进无限,乃至有证据显现能够或许构成认知侵害,能够或许是由其抗胆碱能和平静感化引发[32],是以应尽能够或许防止利用。

SSRIs、SNRIs和安非他酮等新型抗烦闷药是今朝烦闷症医治的一线药物,有研讨发明能够或许改进进修影象、信息加工速率等维度的认知病症[33, 34, 35, 36, 37],但也有相反的论断报告,倡议按照患者病情有挑选地利用。随机对比研讨(包罗一些小样本研讨)成果显现,艾司西酞普兰[33]、舍曲林[34]、帕罗西汀[35]、度洛西汀[36]、文拉法辛[37]和安非他酮[35]能够或许差别水平地改进烦闷症患者的认知病症。聚集阐发和体系评价成果显现,SSRIs、SNRIs可改进烦闷症患者的提早回想功效,但对履行功效、认知节制和精力勾当速率则无较着改进[38];SSRIs、度洛西汀、安非他酮等可改进烦闷症患者的进修、影象[39]。对SSRIs和SNRIs改进认知病症的感化比拟,今朝另有争议,有研讨显现SNRIs(如度洛西汀)改进认知病症的成果能够或许优于SSRIs[32],而在加拿大CANMAT指南中,对有认知功效侵害的烦闷症患者, SSRIs、安非他酮和度洛西汀同为二线保举药物[40]。但是,也有研讨提醒,艾司西酞普兰、舍曲林及文拉法辛均未能较着改进烦闷症患者在注重、反映按捺、词语影象、信息加工速率等维度上的认知病症,即便在已到达临床治愈标准的患者中也一样如斯[41]。总的来讲,以按捺单胺类递质再摄取为首要感化机制的抗烦闷药对烦闷症认知病症的疗效尚不能使人对劲[42]。

相较于SSRIs、SNRIs等,伏硫西汀在改进多个维度的认知病症如履行功效、进修、影象、信息加工速率和注重力等方面对床研讨成果更好[26]。一项大样本多中间随机对比研讨(FOCUS研讨)成果显现,在全体认知功效及大局部主、客观认知方针改进方面,伏硫西汀(10 mg/d和20 mg/d)医治成年烦闷症患者的成果均较着优于慰藉剂,且这一效应在很大水平上自力于烦闷病症的改进[43];另外一项大样本多中间研讨(CONNECT研讨)显现,对自我报告认知功效侵害的成人烦闷症患者,伏硫西汀能够或许较着改进其认知功效[44]。神经影象学研讨显现,伏硫西汀对烦闷症的认知功效改进自力于其对感情病症的改进效应 [45]。2018年,美国FDA核准将FOCUS研讨和CONNECT研讨的数据更新到伏硫西汀的申明书[46],随后我国国度药品监视办理局也核准更新了响应的数据。

(2)其余药物:对局部病情较庞杂的患者能够或许斟酌连系利用其余认知改进药物。能够或许加用精力高兴剂(莫达非尼)、促红细胞天生素(erythropoietin, EPO)、ω-3脂肪酸等经研讨证明能够或许改进认知病症的药物[26]。改进就寝品质和就寝布局也有助于直接改进认知功效,若是患者存在较着的焦炙或失眠病症,可加用抗焦炙药(丁螺环酮)或平静催眠药。对在急性期医治中连系利用苯二氮䓬类药(benzodiazepines, BZDs)今朝另有争议,有学者以为BZDs能够或许影响患者认知功效[27],但也有研讨指出短时候利用BZDs能够或许不会侵害患者的认知功效,乃至有能够或许改进患者的信息加工速率[47]。连系利用其余精力高兴剂(如哌甲酯、尼古丁)、抗炎药物(如非甾体类抗炎药、细胞因子调理剂)、降糖药(如二甲双胍、肠促胰岛素、经鼻吸入胰岛素)也有能够或许赞助改进烦闷症患者的认知病症,但今朝均缺少无力的研讨证据[26, 27]。最近几年来,外洋对二甲磺酸赖右苯丙胺(lisdexamfetamine, LDX)和氯胺酮改进烦闷症认知病症的研讨比拟受存眷[26, 48],斟酌到这2种药物的特别性和可及性,不在此过量先容。

按照上述药物医治的循证证据,参考我国临床实际和同业专家会商定见,利用《中国烦闷妨碍防治指南(第二版)》中的循证证据分级标准和保举分级标准[8],提出有关烦闷症认知病症干涉干与的药物医治倡议(见表5),以期对临床诊疗有所赞助。

2.非药物干涉干与:今朝对烦闷症提倡综合医治,即须要连系药物医治和心思医治、物理医治、补充或替换医治等非药物医治。一样,对改进烦闷症患者的认知病症,非药物干涉干与手腕也很首要。

各类心思医治体例中,有关认知行动医治(cognitive behavioral therapy, CBT)改进烦闷症患者认知病症的证据较切当。Meta阐发显现,连系利用CBT与药物医治首要针对与感情相干的认知病症,比零丁利用药物医治更有用[49]。有研讨发明,在烦闷症患者中利用认知改正练习(cognitive remediation)作为赞助医治时,与未接管赞助医治的患者比拟,可较着改进注重力、影象力、信息加工速率等维度的认知病症[50]。

物理医治中,对反复经颅磁安慰(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)改进烦闷症认知病症的疗效较为必定,研讨显现,靶向左边背外侧前额叶的rTMS能够或许改进履行功效、注重力、影象力、信息加工速率等多个维度的认知病症[51, 52]。普通以为改进电休克医治(modified electroconvulsive therapy, MECT)会致使患者显现长久的如影象力损失等认知功效侵害,研讨显现能够或许与MECT医治后促炎和抗炎机制失衡有关[53];但也有研讨提醒单次MECT医治能够或许引发额叶皮质功效变更进而进步患者履行功效(处理题目的才能)[54]。

对补充或替换医治对烦闷症认知病症的改进今朝还缺少无力的研讨证据。Meta阐发显现,纯真勾当既不能改进烦闷症患者的全体认知状况,也不能改进认知病症的单个认知维度(如注重力、影象力),太极、瑜伽等心身连系的勾当能够或许对改进全体认知状况有赞助[55]。也有研讨提出,抗烦闷药辅以恰当强度的有氧勾当能够或许更好地改进烦闷症患者的认知病症[56, 57]。

3.残留认知病症的干涉干与:对颠末标准抗烦闷医治后残留较着认知病症的患者,须要拟定特性化的医治计划。应予停用能够或许影响认知功效的药物或医治,换用对认知病症改进感化较切当的抗烦闷药单药医治,或在抗烦闷药医治根本上按照详细情况加用增效剂,连系利用心思医治、rTMS或有关替换医治等非药物医治手腕,赞助患者尽早规复到病前状况。

四、总结与瞻望

认知病症是烦闷症患者罕见的临床特色之一,首要表现为履行功效、注重力、影象力和信息加工速率等维度的功效受损,严峻影响患者的功效终局。是以在临床诊疗实际中,初期辨认和干涉干与认知病症非常须要。经由过程问诊评价并连系主、客观认知评价东西或成套考试东西,可量化评价烦闷症患者的认知病症及相干特色。按照评价成果,在平衡认知病症与烦闷症其余病症维度的干系的根本上,制定个别化的医治计划,包罗利用有循证医学证据撑持的可改进认知病症的抗烦闷药,同时主动连系非药物医治手腕,增进患者功效规复,晋升患者糊口品质。

今朝,对烦闷症认知病症的评价及有用医治依然有良多挑衅。起首,需必定烦闷症患者认知病症的特同性。认知病症可见于多种精力妨碍,要熟习烦闷症认知病症的特色,领会这些特色在疾病诊断中的权重,不时研讨发明更精准的评价手艺。其次,需明白烦闷症认知病症的产朝气制,不时探访哪些社会意思机制、大脑中枢环路及份子靶点到场烦闷症认知病症的产生,为开辟针对性的医治战略供给标的目的。再次,进步烦闷症认知病症的医治成果。现有抗烦闷药对烦闷症认知病症疗效的研讨大多基于一些小样本研讨或过后阐发,并且抗烦闷药而至的一些不良反映也能够或许混合其对认知病症的效应。将来须要将新的神经迷信研讨体例和手艺整合到烦闷症认知病症的研讨中,并严酷设想,包罗充足的样本量,考证和发明更有用的干涉干与体例。最初,周全改进烦闷症认知病症的医治终局。在今朝的临床实际中,精力科专业职员还不正视烦闷症患者的认知病症及其医治,一些评价东西在临床上利用耗时,对评价情况有特地请求等,将来但愿能加强对临床专业职员的体系培训,进步大师对认知病症的熟悉,优化认知病症的评价手艺,采用综合的干涉干与体例,改进烦闷症患者的认知病症终局,周全进步烦闷症患者的医治预后。

到场共鸣撰写及会商职员:方贻儒(上海交通大学医学院从属精力卫生中间);李凌江(中南大学湘雅二病院);李晓白(中国医科大学第一从属病院);石川(北京大学第六病院);司天梅(北京大学第六病院);王刚(都城医科大学从属北京安靖病院);姚志剑(南京医科大学从属脑科病院)

执笔人:王刚

总审:李凌江

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